Le Facteur Humain joue un rôle clé dans la sécurité des systèmes complexes, notamment dans l’aéronautique, le nucléaire et les transports. L’accident tragique de Tenerife en 1977, impliquant deux Boeing 747 et causant 583 morts, illustre parfaitement comment une accumulation d’erreurs humaines et organisationnelles peuvent mener à une catastrophe.
Les causes du crash de Tenerife
Plusieurs éléments ont contribué à cet accident majeur :
- Attentat à la bombe à l’aéroport de Las Palmas, obligeant de nombreux avions, dont ceux impliqués dans le crash, à être déroutés vers Tenerife.
- Saturation de l’aéroport de Tenerife, initialement non prévu pour un trafic aussi important.
- Absence de radar de surveillance du trafic au sol, empêchant une visibilité précise de la position des avions.
- Conditions météorologiques défavorables avec un brouillard intermittent rendant la visibilité quasi nulle.
- Charge de travail inhabituelle pour les contrôleurs aériens, peu habitués à gérer un tel afflux d’avions.
- Distraction des contrôleurs, qui écoutaient un match de football à la radio.
- Stress des équipages, devant gérer l’attente prolongée, des passagers mécontents et les contraintes opérationnelles.
- Contraintes temporelles, les avions étant attendus pour assurer d’autres vols.
- Fatigue de l’équipage, dépassant les limites réglementaires et physiologiques après de longues heures en cabine.
- Autorité du commandant de bord de la KLM, pilote expérimenté et instructeur reconnu, dont les décisions étaient difficilement contestées.
L’importance du Facteur Humain
Cet accident a conduit à une prise de conscience sur la nécessité de mieux comprendre et intégrer le Facteur Humain dans les systèmes de sécurité. Il ne s’agit plus seulement d’imaginer que l’humain s’adapte aux outils, mais aussi d’adapter les outils à l’humain, en intégrant des concepts d’ergonomie cognitive et d’UX design.
Suite à Tenerife, d’autres secteurs à risque, comme l’aéronautique militaire, le nucléaire après Tchernobyl, puis l’industrie spatiale, automobile, médicale et ferroviaire, ont progressivement adopté cette approche pour renforcer la sécurité.
La culture sécurité : une nécessité
Les statistiques montrent que 80 % des accidents d’aviation sont liés à une erreur humaine.
Dans l’aéronautique, les phases les plus critiques restent le décollage et l’atterrissage ainsi que les périodes les précédant et les suivant. Toutefois, l’humain a aussi la capacité d’identifier et de corriger 85 % des erreurs en quelques secondes.
Cette ambivalence souligne la nécessité de créer un cadre de travail qui réduit les risques tout en optimisant les performances humaines.
L’évolution des erreurs humaines a suivi une tendance inverse à l’amélioration de la fiabilité et la complexification des systèmes techniques. Pour pallier ces erreurs, les entreprises doivent intégrer le Facteur Humain dans leur culture sécurité.
Le Facteur Humain est aussi un vecteur de performance
La prise en compte du Facteur Humain permet d’améliorer la sécurité mais aussi la performance de l’entreprise par l’application des principes du Lean à la gestion des Facteurs Humain :
- Réduction des erreurs humaines par la simplification des processus.
- Mise en place de check-lists et de bonnes pratiques.
- Standardisation et automatisation des tâches critiques.
- etc.
Mise en place d’une approche proactive : Utilisation du « Just Culture » pour analyser les erreurs et en tirer des leçons.
Conclusion
L’introduction des Facteurs Humains dans la réglementation aéronautique, notamment au travers de la PART 145, reflète une démarche plus globale qui s’est étendue à divers secteurs à risque. Comprendre le facteur humain, c’est repenser la sécurité et l’organisation des entreprises pour réduire les erreurs et améliorer la résilience des systèmes. L’accident de Tenerife reste une référence incontournable pour illustrer cette dynamique et la nécessité d’un changement de paradigme dans la gestion des risques.
Pour aller plus loin
Chez Axsens bte nous pouvons vous aider à monter en compétence sur le sujet grâce à notre formation Facteur Humain. Cette formation vous permettra de :
- Comprendre les fondamentaux du fonctionnement de l’Humain au travail ,
- Acquérir une culture de la sécurité,
- Identifier les contributifs des incidents/accidents pour engager des mesures correctives,
- Prendre conscience du Facteur Humain dans son activité,
- Apprendre à utiliser les outils simples d’analyse de risque.
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