Der Menschliche Faktor spielt eine Schlüsselrolle bei der Sicherheit komplexer Systeme, insbesondere in der Luftfahrt, der Kernkraft und im Transportwesen. Der tragische Unfall auf Teneriffa 1977, in den zwei Boeing 747 verwickelt waren und bei dem 583 Menschen starben, ist ein gutes Beispiel dafür, wie eine Anhäufung menschlicher und organisatorischer Fehler zu einer Katastrophe führen kann.
Die Ursachen des Absturzes auf Teneriffa
Mehrere Elemente trugen zu diesem schweren Unfall bei:
- Bombenanschlag auf den Flughafen von Las Palmas, woraufhin zahlreiche Flugzeuge, darunter auch die in den Absturz verwickelten, nach Teneriffa umgeleitet werden müssen.
- Überlastung des Flughafens von Teneriffa, der ursprünglich nicht für ein so großes Verkehrsaufkommen vorgesehen war.
- Fehlen eines Radars zur Überwachung des Bodenverkehrs, was eine genaue Sichtbarkeit der Flugzeugpositionen verhindert.
- Ungünstige Wetterbedingungen mit zeitweiligem Nebel, der die Sicht fast auf Null sinken lässt.
- Ungewöhnliche Arbeitsbelastung für die Fluglotsen, die es nicht gewohnt sind, einen solchen Ansturm von Flugzeugen zu bewältigen.
- Ablenkung der Kontrolleure, die im Radio ein Fußballspiel hörten.
- Stress der Besatzungen, die mit langen Wartezeiten, unzufriedenen Passagieren und betrieblichen Zwängen umgehen müssen.
- Zeitliche Beschränkungen, da die Flugzeuge erwartet werden, um andere Flüge zu gewährleisten.
- Ermüdung der Besatzung, die nach langen Stunden in der Kabine die gesetzlichen und physiologischen Grenzen überschreitet.
- Autorität des Flugkapitäns der KLM, der ein erfahrener Pilot und anerkannter Ausbilder war und dessen Entscheidungen kaum angefochten werden konnten.
Die Bedeutung des menschlichen Faktors
Dieser Unfall hat zu einem Bewusstsein für die Notwendigkeit geführt, den Human Factor besser zu verstehen und in Sicherheitssysteme zu integrieren. Es geht nicht mehr nur darum, sich vorzustellen, dass sich der Mensch an die Werkzeuge anpasst, sondern auch darum, die Werkzeuge an den Menschen anzupassen, indem Konzepte der kognitiven Ergonomie und desUX-Designs integriert werden.
Nach Teneriffa haben andere Risikobranchen wie die militärische Luftfahrt, die Atomkraft nach Tschernobyl und später die Raumfahrtindustrie, die Automobilindustrie, die Medizin und die Eisenbahn nach und nach diesen Ansatz zur Erhöhung der Sicherheit übernommen.
Sicherheitskultur: eine Notwendigkeit
Statistiken zeigen, dass 80 % der Flugunfälle auf menschliches Versagen zurückzuführen sind.
In derLuftfahrt sind die kritischsten Phasen nach wie vor der Start und die Landung sowie die Zeit davor und danach. Der Mensch ist jedoch auch in der Lage, 85 % aller Fehler innerhalb weniger Sekunden zu erkennen und zu korrigieren.
Diese Ambivalenz unterstreicht die Notwendigkeit, ein Arbeitsumfeld zu schaffen, das die Risiken reduziert und gleichzeitig die menschliche Leistung optimiert.
Die Entwicklung menschlicher Fehler folgte einem gegenläufigen Trend zur Verbesserung der Zuverlässigkeit und der Komplexität technischer Systeme. Um diesen Fehlern entgegenzuwirken, müssen Unternehmen den Human Factor in ihre Sicherheitskultur integrieren.
Der Menschliche Faktor ist auch ein Leistungsträger
Die Berücksichtigung des menschlichen Faktors ermöglicht es, die Sicherheit, aber auch die Leistung des Unternehmens zu verbessern, indem die Lean auf das Management des menschlichen Faktors angewendet werden:
- Verringerung menschlicher Fehler durch Vereinfachung der Prozesse.
- Einführung von Checklisten und bewährten Verfahren.
- Standardisierung und Automatisierung kritischer Aufgaben
- usw.
Einführung eines proaktiven Ansatzes: Einsatz von "Just Culture", um Fehler zu analysieren und daraus zu lernen.
Schlussfolgerung
Die Einführung der Human Factors in die Luftfahrtvorschriften, insbesondere durch PART 145, spiegelt einen umfassenderen Ansatz wider, der sich auf verschiedene Risikobranchen ausgeweitet hat. Den menschlichen Faktor zu verstehen bedeutet, die Sicherheit und die Organisation von Unternehmen neu zu überdenken, um Fehler zu reduzieren und die Widerstandsfähigkeit der Systeme zu verbessern. Der Unfall auf Teneriffa bleibt ein unumgänglicher Bezugspunkt, um diese Dynamik und die Notwendigkeit eines Paradigmenwechsels im Risikomanagement zu veranschaulichen.
Weiterführende Informationen
Bei Axsens bte können wir Ihnen mit unserem Human Factor Training helfen, Ihre Kompetenz in diesem Bereich zu steigern. Diese Schulung wird Sie in die Lage versetzen, :
- Die Grundlagen der Funktionsweise des Menschen am Arbeitsplatz verstehen ,
- Erwerben Sie eine Sicherheitskultur,
- Ermitteln Sie die Mitwirkenden von Zwischenfällen/Unfällen, um Korrekturmaßnahmen einzuleiten,
- Sich des menschlichen Faktors in ihrer Tätigkeit bewusst werden,
- Lernen Sie, einfache Instrumente zur Risikoanalyse zu verwenden.
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